När skall man operera ljumskbråck

Ljumskbråck existerar enstaka många vanlig åkomma, samt operation från ljumskbråck existerar inom ljus detta maximalt frekventa ingreppet inom allmän kirurgi inom landet. 48 andel från män >75 kalenderår äger antingen opererats alternativt diagnostiserats på grund av ljumskbråck [1]. inom bota världen opereras >20 miljoner ljumskbråck årligen, samt inom landet utförs omkring 16 000 operationer per tid [2]. 

Uppfattningen angående då samt hur denna vanliga åkomma bör handläggas besitter ändrats något beneath senare kalenderår. Denna översiktsartikel sammanfattar hur oss inom ljus behandlar ljumskbråck hos vuxna. 

Epidemiologi

Ljumskbråck existerar 13 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, samt inom landet utförs 92 andel från samtliga ljumskbråcksoperationer vid män [2]. Incidensen existerar högst hos män >65 års ålder, dock ljumskbråck förekommer inom varenda åldrar. Femoralbråck existerar betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 andel från bråck inom ljumskregionen hos kvinnor utgörs från femoralbråck, medan motsvarande andel hos män existerar endast 1 andel [2]. Livstidsprevalensen från operation på grund av ljumskbråck beräknas mot 27 andel på grund av män samt 3 andel på grund av kvinnor [3].

Etiologi

Ljumskbråck kunna indelas inom kongenitala bråck samt förvärvade bråck. dem kongenitala bråcken beror vid inkomplett slutning från processus vaginalis efter detta för att testikeln vandrat ner beneath fosterstadiet. 

De förvärvade bråcken utvecklas inom myndig ålder samt anses delvis bero vid medfödd sämre bindvävskvalitet inom ljumsken [4].

Bråcktyper

Ljumskbråck omfattar samtliga typer från bråck inom ljumskregionen samt innefattar såväl inguinalbråck såsom femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck existerar lokaliserade ovanför inguinalligamentet samt delas in inom laterala (indirekta), såsom kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, samt mediala (direkta), vilket buktar fram genom ett försvagad medial fascia transversalis inom inguinalkanalens bakvägg. Den anatomiska gränsen mellan laterala samt mediala bråck utgörs från epigastrica-kärlen. 

Det förekommer även kombinerade bråck var även femoralbråck kunna ingå. 

Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt angående vena femoralis samt mynnar distalt angående inguinalligamentet. Ofta existerar detta kliniskt svårt för att skilja femoralbråck ifrån inguinalbråck, eftersom öppningarna inom bukväggen ligger således nära varandra. Femoralbråck besitter högst inklämningsrisk från varenda bråck. Detta beror vid dem oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen samt för att kanalen ofta existerar påfallande smal. Femoralbråck existerar ofta små samt är kapabel artikel svåra för att upptäcka. inledande manifestationen existerar relativt ofta inklämning tillsammans dess symtom. angående enstaka regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta dem allmänna, sekundära symtomen mer än dem lokala, varför själva orsaken mot detta allvarliga tillståndet – inklämt bråck – är kapabel missas. nära varenda ileustillstånd bör ljumskarna därför ständigt undersökas noggrant.

Ljumskbråck hos kvinnor 

Kvinnor äger 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män [5]. Detta beror vid den hos kvinnor höga andelen femoralbråck vilket kräver akut operation; femoralbråck äger 7 gånger sålunda upphöjd inklämningsrisk likt inguinalbråck [6]. detta existerar därför viktigt för att kvinnor tillsammans med bråck inom ljumskregionen snabbt kommer mot operation efter ställd diagnos. 

Gravida tillsammans med icke-akuta bråck bör dock behandlas konservativt mot efter förlossningen. Multipla graviditeter leder mot ökad fara på grund av ljumskbråck [7]. beneath graviditeten förmå varicer inträffa längs ligamentum rotundum inom ljumsken, samt detta är kapabel misstolkas liksom en regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner likt regel spontant inom 2 månader efter förlossningen. 

Symtom

Man förmå äga en ljumskbråck helt utan symtom, samt besvären är kapabel variera ifrån enkel obehag mot kraftig smärta. Svår smärta vilket ej går ovan talar på grund av inklämning samt hotande cirkulationspåverkan. Smärtan kunna äga neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket kunna upplevas innan bråcket blivit manifest. då bråcket blivit palpabelt besitter bråckporten vidgats, samt ej sällan reducerar besvären efter detta. detta vanligaste debutsymtomet existerar för att patienten noterar enstaka knöl inom ljumsken. 

Diagnostik

Det typiska ljumskbråcket existerar enkel för att diagnostisera samt framträder likt enstaka resistens inom stående samt vilket försvinner inom liggande alternativt nära tryck mot bråcket. Mind­re bråck förmå existera svåra för att uppleva samt palperas då lättast tillsammans patienten inom stående. 

Att försöka differentiera mellan laterala samt mediala bråck existerar svårt samt besitter ingen klinisk innebörd. Däremot existerar detta viktigt för att försöka diagnostisera en femoralbråck, liksom således mynnar nedom inguinalligamentet. 

Om klinisk studie ej är kapabel påvisa en misstänkt ljumskbråck, anses herniografi vilket den säkraste metoden för att fastställa diagnosen. beneath genomlysning sprutas kontrastvätska in inom bukhålan samt är kapabel visualisera ett befintlig bråcksäck. Herniografi kunna ge falskt negativt svar ifall endast fett hernierar genom inguinalkanalens inre öppning. 

DT-undersökning från bukvägg beneath Valsalvas manöver alternativt MR-undersökning är kapabel användas, varvid även differentialdiagnoser förmå uteslutas alternativt verifieras. Ultraljud är kapabel överdiagnostisera förekomst från ljumskbråck, varför ultraljudssvar bör tolkas tillsammans med viss försiktighet.

Differentialdiagnoser

En resistens inom ljumsken likt försvinner inom liggande alternativt såsom förmå reponeras existerar för att betrakta liksom en ljumskbråck. Differentialdiagnostiska bekymmer uppstår om/när resistensen ej förmå reponeras. detta kunna då röra sig ifall en irreponibelt bråck, dock diagnosen är kapabel behöva säkerställas tillsammans någon röntgenologisk teknik. Viktiga differentialdiagnoser är kapabel existera lymfom alternativt lymfkörtelmetastas. 

En vanlig orsak mot smärta inom ljumsken, ofta medial, hos äldre patienter existerar koxartros. Denna åkomma ses ej sällan samtidigt tillsammans med ljumskbråck samt får beaktas nära utvärdering från smärtetiologi. 

Femoralbråck bör ständigt opereras

Tidigare inställning för att en ljumskbråck hos ett man ständigt skulle opereras efter detta för att diagnosen väl fanns ställd, oavsett angående patienten ägde symtom alternativt ej, besitter sedan några tid modifierats. Studier besitter demonstrerat för att man hos män tillsammans medialt alternativt lateralt bråck samt ringa alternativt inga symtom tryggt förmå exspektera. en individuellt beslut mot den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer på grund av för att senare trots allt behöva opereras nära exspektans existerar ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes alternativt kronisk förstoppning [8-10]. 

Risken till inklämning existerar nära dessa bråcktyper 0,3–3 andel per kalenderår. nära femoralbråck existerar dock inklämningsrisken betydligt högre, samt femoralbråck hos män bör därför ständigt opereras [6]. varenda kvinnor tillsammans ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett ifall symtom föreligger alternativt ej, eftersom kvinnor äger upphöjd andel huvudsakliga femoralbråck samt detta kliniskt kunna artikel många svårt – mot samt tillsammans omöjligt – för att skilja ljumskbråck ifrån femoralbråck. 

Vid brådskande symtom ifrån irreponibelt bråck inom ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger ständigt akut operationsindikation. Risken till strangulation måste ständigt beaktas inom dessa fall. Icke-akut symtomgivande dock irreponibelt bråck kunna handläggas elektivt [11].

Operationsmetoder

I solens tid används någon struktur från nätmaterial nära 99 andel från operationerna inom landet. Nätet kunna placeras 

• i själva bukväggen inom enstaka främre plastik
• innanför bukväggen dock framför bukhinnan, dvs preperitonealt, inom enstaka bakre plastik
• både inom bukväggen samt preperitonealt inom kombination. 

I landet opereras numeriskt värde tredjedelar från patienterna tillsammans med den öppna, främre nätplastiken i enlighet med Lichtenstein. då nätet placeras preperitonealt, dvs vid bukväggens insida dock framför bukhinnan, kunna detta ske tillsammans med öppen, endoskopisk alternativt laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP (total extraperitoneal plastik) samt tekniken tillsammans laparoskopiskt ingrepp, dvs via tillgång inom bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik). Operationsresultatet nära dessa båda tekniker existerar likvärdiga. 

Endoskopiska samt laparoskopiska metoder används inom ljus framför allt nära bilaterala bråck, nära recidivbråck då inledande operationen utförts framifrån [12] samt nära bråck hos kvinnor. 

Vid preperitoneala tekniker täcks varenda denkbar bråcköppningar, inkluderat dem femorala, inom ljumsken tillsammans med nät. Kvinnor bör inom dygn erbjudas preperitoneal plastik. 

Anestesi

Vid ljumskbråckskirurgi är kapabel både lokalanestesi, narkos samt spinal-/epiduralanestesi användas. inom landet används narkos nära nästan 80 andel från operationerna. 

Lokalanestesi äger visats äga flera fördelar, t ex existerar detta mer kostnadseffektivt samt tidsbesparande samt ger högre patienttillfredsställelse samt färre komplikationer än narkos samt regional anestesi [13]. ännu utförs inom landet dock bara knappt 20 andel från ljumskbråcksingreppen inom lokalanestesi [2]. Ytterligare viktiga fördelar tillsammans lokalanestesi existerar för att den vakne patienten nära behov är kapabel uppmanas för att spänna bukmuskulaturen på grund av för att visualisera bråcket beneath operationen, för att plastikens hållfasthet är kapabel testas direkt inom såret samt för att metoden kräver atraumatisk teknik. 

Regional anestesi äger visats ge ökad morbiditet jämfört tillsammans lokalanestesi alternativt narkos, var framför allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. europeisk Hernia samhälle att föreslå eller råda något inom sina riktlinjer ej regional anestesi alls, samt man att föreslå eller råda något lokalanestesi nära öppen bråckkirurgi [15, 16]. 

Postoperativa komplikationer

De vanligaste komplikationerna existerar hematom, serom, smärta, urinretention samt infektion. Risken för att erhålla enstaka komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar inom olika studier mellan 15 samt 28 andel [17, 18]. Akut kir­urgi ökar komplikationsfrekvensen. andra riskfaktorer på grund av postoperativa komplikationer existerar recidivbråck, glidbråck samt operation från bilaterala bråck. Endoskopiska samt laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer dock ökar risken till mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19]. 

Under senare tid äger man alltmer uppmärksammat för att en antal patienter liksom genomgått ljumskbråcksoperation får en mer alternativt mindre långvarigt smärttillstånd inom den opererade ljumsken. detta förmå kvarstå beneath flera tid samt mot samt tillsammans bli livslångt samt inom olika grad påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 andel från patienterna drabbas inom varierande grad. Riskfaktorer till för att förbättra långdragen postoperativ smärta existerar ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi nära kvinnliga bråck samt kraftig smärta direkt postoperativt. 

För för att minska risken till postoperativ smärta behövs exakt dissektion inom ljumsken tillsammans med visualisering från dem tre sensoriska nerverna inom området: ilioinguinalis- samt iliohypogastricus-nerverna samt den genitala grenen mot genitofemoralis-nerven. Man vet inom ljus för att den långvariga postoperativa smärtan reducerar tillsammans med tiden samt för att detta sker även efter flera tid. Laparoskopisk teknik reducerar risken på grund av långdragen postoperativ smärta samt leder även mot mindre smärta direkt efter operationen. 

Risken på grund av postoperativ smärta existerar en från huvudskälen mot för att ej operera angående patienten ej besitter symtom alternativt endast lindriga symtom [11]. Ischemisk orkit existerar enstaka ovanlig dock fruktad komplikation (0,7 procent) [18]. Den orsakas från för att man beneath operationen skadat artär och/eller vener mot testikeln. en enkelt sätt för att minska risken på grund av detta existerar för att man nära skrotala bråck ej skär upp och undersöker loss bota bråcksäcken inom skrotum utan lämnar den in situ. Dissektionen sker inom stället bara runt halsen från bråcksäcken proximalt. Detta reducerar dissektionsytan påtagligt samt därmed risken till kärlskada.

Svenskt bråckregister

Svenskt bråckregister startade 1992 samt täcker inom dygn 98 andel från varenda ljumskbråcksoperationer vilket utförs inom landet. detta totala antalet operationer inom registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas från många upphöjd standard, samt världsunika effekt från studier ifrån registret besitter rönt samt röner alltjämt upphöjd aktning inom internationella kirurgsammanhang [2]. land besitter även en många fint bråckregister, samt Norden existerar världsledande vid området. 

Patienterna inom landet följs via sina personnummer fram mot eventuell reoperation vid bas från recidiv oavsett fanns inom landet reoperationen utförs. varenda deltagande objekt bör meddela in varenda komplikationer såsom sker inom 30 dagar postoperativt. detta sker kontinuerligt enstaka validering från inrapporterade information. Fem oberoende kontrollanter besöker varenda tid 10 andel från anslutna kliniker samt validerar detta dem rapporterat in samt följer upp för att varenda utförda operationer äger registrerats. 

Genom dem påverkan likt presenteras från bråckregistret vet oss inom ljus för att kvaliteten vid svensk bråckkirurgi kurera tiden förbättras. Risken till reoperation inom 5 kalenderår besitter minskat ifrån 5 andel mot 2,5 andel, samt andelen operationer från recidivbråck besitter minskat ifrån 17 andel 1995 mot 9 andel 2012 [2]. Allt fler operationer förmå ske inom dagkirurgi, samt denna andel besitter ökat ifrån 35 andel mot inom ljus 80 procent.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.